Вопросы и ответы
Пищевая ценность продуктов питания
Использование местных пищевых растительных Лекарственные растения широколиственных лесов равнинной и горной тайги, полупустынь и пустынь Бадан толстолистный,...
Использование местных пищевых растительных Лекарственные растения широколиственных лесов равнинной и горной тайги, полупустынь и пустынь Бадан толстолистный,...
Spa-бассейн — приятное решение проблем здоровья
Многие люди в наши дни отдают своё предпочтение spa-бассейну. Такого вида бассейн чем-то отличается от того, к которому мы привыкли, обычного, но вот чем? Все знают, ...
Многие люди в наши дни отдают своё предпочтение spa-бассейну. Такого вида бассейн чем-то отличается от того, к которому мы привыкли, обычного, но вот чем? Все знают, ...
О том, почему я решила оформить гражданство Эстонии
Для того чтобы захотеть оформить гражданство Эстонии, нужно просто единожды приехать в эту удивительную страну. К тому же, получив гражданство Эстонии, вы станет...
Для того чтобы захотеть оформить гражданство Эстонии, нужно просто единожды приехать в эту удивительную страну. К тому же, получив гражданство Эстонии, вы станет...
Календарь
Опрос
Ваше отношение к новым методам лечения
Самое интересное
|
||
|
|
WSS-Consilting сделает работу с документацией проще
Ни на одном предприятии и ни в одной организации избежать работы с документацией невозможно. Да и не нужно её избегать – нужно сделать так, чтобы работа с ней не так…
Отличительные черты врачей психиатров и психотерапевтов
Когда требуется совет профессионала или необходима помощь, чтобы разобраться в собственных мыслях, отношениях в семье (обществе, самому себе), возникает резонный вопрос – к кому обратиться? Кто является тем специалистом, помощь…
| Элтромбопаг: новые возможности терапии рефрактерной иммунной тромбоцитопении. |
| 15.01.12 18:03 |
 Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является аутоиммунным заболеванием и характеризуется аномально низким количеством тромбоцитов (<100х109/л), наличием геморрагических проявлений – от петехиальных кожных изменений до угрожающих жизни кровотечений. Доминирующий механизм развития тромбоцитопении при ИТП заключается в повышенной периферической деструкции тромбоцитов, причем степень развития тромбоцитопении определяется как скоростью разрушения тромбоцитов, так и компенсаторными возможностями костного мозга. Вместе с тем изучение жизненного цикла тромбоцитов у пациентов с ИТП показало, что у многих пациентов выявляется не повышенная, как можно было бы ожидать, а нормальная или даже редуцированная продукция тромбоцитов [1,2]. Кроме того, исследования in vitro продемонстрировали снижение продукции и созревания мегакариоцитов в присутствии плазмы больного ИТП, что говорит об индуцированной антителами супрессии мегакариоцитов [3,4]. Важным патогенетическим звеном при ИТП является отсутствие компенсаторного увеличения уровня тромбопоэтина в крови при наличии тромбоцитопении [5]. Таким образом, ИТП характеризуется повышенной деструкцией тромбоцитов при их субоптимальной продукции. Действие большинства препаратов, применяемых для лечения ИТП, направлено на предупреждение деструкции тромбоцитов. Кортикостероиды (в частности, преднизолон) являются стандартом первой линии терапии и эффективны у двух третей пациентов. Однако их использование часто приводит к развитию побочных эффектов, включая гипертензию, глаукому, синдром Кушинга, развитие остеопороза и стероидного диабета. Кроме того, супрессия иммунной системы может приводить к различным инфекционным осложнениям, которые являются основной причиной смерти больных ИТП [6,7]. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), как правило, применяются в случае острых кровотечений в качестве «экстренной» помощи – для достижения «безопасного» уровня тромбоцитов. Другие терапевтические опции включают в себя иммуносупрессивную терапию, введение цитостатиков, применение ритуксимаба. Спленэктомия часто рассматривается как вариант лечения у пациентов, не отвечающих на терапию кортикостероидными препаратами, или в случае рецидива заболевания. Вместе с тем около 40–50% пациентов с ИТП не отвечают на спленэктомию либо отвечают очень коротко и требуют дополнительной терапии – такое течение заболевания оценивается, как рефрактерное. Пациенты с рефрактерной ИТП обычно медленно отвечают на последующее лечение, в значительной степени подвержены проявлениям заболевания и побочным эффектам от терапии. Смертность в этой группе составляет от 8 до 15% [8,9,10]. Поскольку иммунная тромбоцитопения является гетерогенным заболеванием [11], не все пациенты отвечают на терапевтическую стратегию по предотвращению или уменьшению деструкции тромбоцитов. В последние годы усилия исследователей были направлены на создание препаратов, увеличивающих продукцию тромбоцитов. К числу таких агентов относится миметик тромбопоэтина элтромбопаг (Револейд, ГлаксоСмитКляйн, Великобритания). Элтромбопаг представляет собой пероральный, низкомолекулярный, непептидный агонист рецепторов тромбопоэтина, взаимодействующий с его трансмембранным доменом. Он стимулирует пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов в костном мозге, результатом чего является дозозависимое увеличение нормально функционирующих тромбоцитов в крови, что было показано в доклинических испытаниях и на здоровых добровольцах [12]. В многоцентровых международных исследованиях II–III фазы установлено, что препарат эффективен как при лечении больных с ИТП, не подвергавшихся спленэктомии, так и у спленэктомированных пациентов. Как правило, уровень тромбоцитов повышается до целевого (безопасного с точки зрения развития кровотечений) в течение 1–2 недель, остается стабильным на протяжении всего периода приема препарата и снижается до изначального уровня в течение 2 недель после его отмены [13,14]. Результаты терапии элтромбопагом представлены на рисунках 1–3. В настоящей публикации мы представляем клинический случай успешной терапии элтромбопагом рефрактерной иммунной тромбоцитопении у пациентки И. 1987 г. рождения. Диагноз: Иммунная тромбоцитопения тяжелой степени, непрерывно рецидивирующее течение. Неэффективная спленэктомия от 03.06.2010. Жалобы при поступлении в стационар (гематологическое отделение Краевой КБ, г. Барнаул), октябрь 2010 г.: геморрагические высыпания на коже конечностей, туловища, кровоточивость десен, учащенное сердцебиение, нерегулярные, очень обильные месячные, носовые кровотечения. Анамнез: Больна ИТП с детства. В 15 лет – ремиссия. В апреле 2010 года – рецидив (после перенесенного ОРЗ). Получала лечение: преднизолон – 60 мг/сут (1 мг/кг), наблюдался временный подъем числа тромбоцитов до 37–60 тыс/мкл, затем уровень их снизился до 13–18 тыс/мкл, в связи с чем доза преднизолона была увеличена до 120 мг/сут (2 мг/кг). Терапия оказалась не эффективна. 03.06.2010 была выполнена спленэктомия. Без эффекта. Больной был назначен азатиоприн по 300 мг/сут, отмечалось повышение уровня тромбоцитов до 128 тыс/мкл, геморрагический синдром был купирован. В августе 2010 после перенесенного ОРЗ – рецидив с последующим развитием агранулоцитоза. Вводились внутривенные иммуноглобулины (Октагам N 3) – наблюдался кратковременный клинический эффект при уровне тромбоцитов 30 тыс/мкл. Вновь развился геморрагический синдром. Четырехкратно вводился ритуксимаб в дозе 700 мг, – без эффекта, затем был повторно назначен иммуносупрессивный препарат циклоспорин – вновь без эффекта. С 26.10.2010 пациентка начала прием элтромбопага в дозе 50 мг – к 10.11.2010 (через 2 недели) геморрагический синдром значительно уменьшился, однако количество тромбоцитов оставалось достаточно низким (38 тыс/мкл). С 10.11.2010 доза элтромбопага была увеличена до 75 мг, однако и на этой дозировке (после ОРЗ) наблюдалось снижение уровня тромбоцитов до 14–15 тыс/мкл. Полное купирование геморрагического синдрома отмечено через 18 дней терапии. 18.11.2010 прием препарата был завершен из–за невозможности его приобретения на тот момент (табл. 1). На 18–й день после отмены препарата (06.12.2010) уровень тромбоцитов составил 41 тыс/мкл. После перенесенного ОРЗ (со 2 декабря) наблюдались единичные петехии на руках (кисти), которые разрешились в течение недели без дополнительной терапии. Через 6 месяцев после отмены препарата клинический эффект сохраняется. Маточных кровотечений, кожных проявлений, изменений на слизистых не отмечается. Уровень тромбоцитов варьирует в пределах нормы, составляя не менее 200 тыс/мкл. Хотелось бы отметить особенности данного клинического случая. Во–первых, на момент начала терапии элтромбопагом у пациентки наблюдалась рефрактерность практически ко всем возможным вариантам помощи – кортикостероиды (преднизолон), спленэктомия, внутривенные иммуноглобулины (октагам), иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, ритуксимаб). Во–вторых, выраженный клинический эффект, зарегистрированный на 2–й неделе терапии элтромбопагом, не сопровождался повышением уровня тромбоцитов, т.е. клинический эффект опережал динамику восстановления показателей крови. В–третьих, повышение уровня тромбоцитов было отмечено только через 3 недели терапии, и тенденция к дальнейшему росту их числа наблюдалась уже после отмены препарата. В–четвертых, клинический эффект сохраняется более 6–ти месяцев – без какой–либо дополнительной терапии, даже в условиях острых респираторных заболеваний. Данное клиническое наблюдение свидетельствует о высокой эффективности элтромбопага при лечении рефрактерной ИТП, а также о возможности длительного сохранения лечебного эффекта после отмены препарата. |
Вирусология
Иммунология
Самое популярное
Истории болезней
Таинственные силы кордицепсаВ 1994 году, на одном из международных соревнований по лёгкой атлетике, поражённые достижениями женской китайской сборной репортёры попытались узнать, какими сре...
Оказывается
Посторонний запах в микроволновке
Ремонт микроволновок – дело не простое. Не так легко и определить, нуждается ли ваш прибор в починке или мелкие неисправности не помешают работе печки еще долгие г...
Ремонт микроволновок – дело не простое. Не так легко и определить, нуждается ли ваш прибор в починке или мелкие неисправности не помешают работе печки еще долгие г...
На заметку
Преимущества лечения за рубежом
Поездки за границу для отдыха уже давно перестали быть чем-то необычным. Теперь это воспринимается как нечто вполне обыденное и нормальное. Но всё чаще люди начи...
Поездки за границу для отдыха уже давно перестали быть чем-то необычным. Теперь это воспринимается как нечто вполне обыденное и нормальное. Но всё чаще люди начи...